A notificação de eventos adversos e suas lacunas no processo da segurança do paciente / Notification of adverse events and their gaps in the patient safety process / Notificación de eventos adversos y sus lagunas en el proceso de seguridad del paciente

Objetivo: analisar as contribuições da notificação de eventos adversos para a segurança do paciente e os entraves no processo de cuidar que prejudicam a oferta de uma assistência hospitalar segura. Métodos: trata-se de uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados SciELO, LILACS e BDENF. Para a definição da pergunta norteadora utilizou-se a estratégia PICO e quanto ao processo de seleção dos estudos, utilizou-se o fluxograma PRISMA. As buscas abrangeram o período de 2014 a 2019, sendo selecionados os artigos disponíveis em português, na íntegra e no formato original. Resultados: Foram selecionados 16 artigos para análise, sendo evidenciado que a identificação das lacunas no processo de trabalho pode fornecer elementos importantes para promoção da segurança na assistência à saúde. Conclusão: a notificação dos eventos adversos proporciona um cuidado mais seguro, pois possibilitam a análise dos incidentes, identificação das causas e a implantação de estratégias para minimização dos erros evitáveis.(AU)

Objective: to analyze the contributions of the notification of adverse events to patient safety and the obstacles in the care process that hinder the offer of safe hospital care. Methods: it is an integrative literature review in the databases SciELO, LILACS and BDENF. For the definition of the guiding question, the PICO strategy was used and for the study selection process, the PRISMA flowchart was used. The searches covered the period from 2014 to 2019, with articles available in Portuguese, in full and in the original format being selected. Results: 16 articles were selected for analysis, showing that the identification of gaps in the work process can provide important elements for promoting safety in health care. Conclusion: the notification of adverse events provides safer care, as they allow the analysis of incidents, identification of causes and the implementation of strategies to minimize avoidable errors.(AU)

Objetivo: analizar las contribuciones de la notificación de eventos adversos a la seguridad del paciente y los obstáculos en el proceso de atención que obstaculizan la oferta de atención hospitalaria segura. Métodos: es una revisión bibliográfica integradora en las bases de datos SciELO, LILACS y BDENF. Para la definición de la pregunta guía, se utilizó la estrategia PICO y para el proceso de selección de los estudios, se utilizó el diagrama de flujo PRISMA. Las búsquedas abarcaron el período de 2014 a 2019, con artículos disponibles en portugués, en su totalidad y en el formato original seleccionado. Resultados: se seleccionaron 16 artículos para su análisis, que muestran que la identificación de brechas en el proceso de trabajo puede proporcionar elementos importantes para promover la seguridad en la atención de la salud. Conclusión: la notificación de eventos adversos brinda una atención más segura, ya que permiten el análisis de incidentes, la identificación de causas y la implementación de estrategias para minimizar los errores evitables.(AU)

Impacto da estratégia multimodal na adesão a higiene de mãos entre a equipe multiprofissional / Impact of multimodal strategy on helthcare workers adherence to hand hygiene

A higienização das mãos (HM) destaca-se entre as medidas de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS), devido a sua praticidade, baixo custo e superior benefício. Contudo, observa-se que a taxa de adesão à HM pelos profissionais assistenciais encontra-se aquém do desejado em todo o mundo. Algumas atividades vêm sendo implantadas com a finalidade de aumentar as taxas de adesão à HM. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o uso de uma estratégia multimodal. Diante disto, este estudo teve como objetivo avaliar o impacto da estratégia multimodal na adesão à higienização das mãos entre a equipe multiprofissional. Tratou-se de um estudo do tipo antes e depois, realizado em duas unidades de terapia intensiva de um hospital universitário, de cuidado terciário, público e de grande porte. Fizeram parte da população todos os profissionais que prestavam assistência direta aos pacientes, entre agosto de 2013 e julho/2015. As intervenções seguiram os cinco componentes propostos pela estratégia multimodal da Organização Mundial de Saúde, a saber: mudanças no sistema, treinamento/educação, avaliação/feedback, lembretes no ambiente de trabalho e clima organizacional seguro. Foram utilizadas para a coleta de dados: questionário estruturado (com questões referentes ao conhecimento dos profissionais no que diz respeito à higienização das mãos e a taxa de adesão da equipe a HM) e observação direta (das oportunidades de HM). Os dados foram processados no Statistical Package for Social Sciences. Foram realizadas análises descritivas, univariada (teste de McNemar, qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher e teste t ou Mann Whitney) e multivariada (regressão logística). Considerou-se um intervalo de confiança de 95% com nível de significância de 5%. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP) (CAAE: 18477913.1.0000.5149). Fizeram parte do estudo 127 profissionais, totalizando...

Hand hygiene (HH) is the most important measure of prevention and control of healthcare associated infections (HAIs) due to its convenience, low cost and greater benefit. However, it is observed that the compliance to HH by healthcare workers is bellow the desired worldwide. Some strategies have been implemented in order to increase rates of adherence to HH. The World Health Organization (WHO) recommends the use of a multimodal strategy. In order to this, this study aimed to evaluate the impact of multimodal strategy in adherence to hand hygiene among the multidisciplinary team. It was a before and after study, held in two intensive care units of a university, tertiary care, public and large hospital. All professionals who provided direct care to patients between August 2013 and May 2015 were part of the population. Interventions followed the five key components proposed by the multimodal strategy of World Health Organization, named: changes in the system, training/education, evaluation/feedback, reminders in the organizational environment and safety climate. Two different data collection techniques were used: self-resported questionnaire (with questions regarding the knowledge of professionals about hand hygiene and the self-reported rates of HCW of HH), direct observation (opportunities of HH). Data were processed using SPSS. Descriptive, univariate analyzes (McNemar test, chi-square test or Fisher's exact test and t test or Mann Whitney test) and multivariate analyzes (logistic regression) were performed. It was considered a confidence interval of 95% with a significance level of 5%. The project was approved by the Ethics Committee of UFMG (COEP) (CAAE: 18477913.1.0000.5149). Study participants were 127 professionals, totalling 9,500 opportunities of HH (divided into three different observation moments). The HCW rates of adherence to HH by direct observation was 20.8% and the self-reported rate was 88.3% at baseline. However, the perception...